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["　　　　　　　　　健 康 増 進 補 助 申 請 書",{"$nulls":18},"　  教弘保険\n　 ご加入の方"]
[]
["公益財団法人日本教育公務員弘済会徳島支部長　様"]
[]
[null,"次のとおり申請します。"]
[{"$nulls":4},"申請日　  　　　年　　　月　　　日"]
[{"$nulls":8},"氏　名(自署)"]
[{"$nulls":8},"勤務校(園)\n関係機関"]
[{"$nulls":8},"*現在勤務されていない場合は、最終勤務校(園)とその年度をご記入ください。"]
[]
[null,null,"ﾄﾞｯｸ・検診\nに行った日",null,null,"  　　年　　月　　日",{"$nulls":5},"病院名"]
[null,null,"自己負担額",null,null,"　　　　　　　　　　　　円 　*領収書(写も可)を裏面に貼付。\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自己負担額を超える補助はできません。)"]
[null,null,"「人間ドック・脳ドック等」全額自己負担の検診を本年4月1日以降受診し、3月31日までに申請された方に、3,000円を補助いたします。退職者も年齢に関わらず対象とします。\n 募集人数７００名。ただし、連続３年の申請は不可とさせていただきます。\n 募集人数を超過した場合、補助できないことがありますのでご了承ください。\n 検診後すみやかに、領収書(写も可)を貼付して申請してください。申請月の翌月末に指定口座に振り込む予定です。"]
[]
[null,"○　健康増進補助金は銀行振込とさせていただきますので、口座番号等をご記入ください。"]
[null,"*振込口座は原則として、阿波銀行の本・支店口座でお願いいたします。"]
[]
[null,"振込先口座"]
[]
[null,null,"氏　名",{"$nulls":7},"口座名義人（カナ）"]
[]
[null,null,"銀行名",{"$nulls":4},"本・支店名",{"$nulls":5},"口座番号"]
[null,null,"銀行",{"$nulls":4},"支店",{"$nulls":5},"普通"]
[]
[null,"○　この用紙を、次のいずれかの方法で徳島支部にお送りください。"]
[null,null,"・郵送",null,"〒７７０－０９０４　"]
[{"$nulls":4},"徳島市新町橋２丁目１４番地１　マーキュリービル７階"]
[{"$nulls":4},"公益財団法人日本教育公務員弘済会徳島支部　行"]
[{"$nulls":4},"電話（０８８）６５２－０３３３"]
[]
[null,null,"・ジブラルタ生命保険株式会社の学校担当ＬＣへ手渡し。"]
[]
[null,null,null,"＊個人情報につきましては、個人情報保護法に基づき厳重にお取り扱いさせていただきます。\n詳しくは、日教弘ホームページ(http://www.nikkyoko.or.jp）をご覧ください。"]
["　"]
["徳島支部使用欄"]
[{"$nulls":9},"営業所",null,null,"担当ＬＣ",null,null,"備　　考"]
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[null,null,"領 収 書 　 貼 付"]
[]
[]
[{"$nulls":12},"＊領収書（写も可）貼付"]
[{"$nulls":12},"　自己負担額を超える補助はできません。"]